4月22日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。
《意见》指出，规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材时发生的费用。
家庭成员互相帮助使用个人账户。
在昨天的例行政策吹风会上，国家医保局副局长陈金福介绍，《意见》出台后，改革的主要政策安排包括职工医保个人账户改革。
政策安排有三：一是改革核算方法。在职个人缴费仍计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户。因为退休人员不缴费，其个人账户由统筹基金按定额拨付，金额为改革当年基本养老金平均水平的2%。
二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员使用个人账户进行互助。用于支付政策范围内的医疗费用。家庭成员(子女、配偶、父母)参加居民医保的个人缴费，也就是说可以由个人账户支付。家属在定点零售药店购买医疗器械、药品和医用耗材。
三是完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等支出。同时，严厉打击欺诈和保险诈骗行为，维护基金安全，保护被保险人权益。
此外，政策上还安排了一些特殊措施，比如门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网”医疗服务纳入保障范围，进一步完善门诊保障支付方式。
可为退休人员减少门诊费用近千亿元。
对于《意见》在提高老年人保障水平方面的内容，国家医保局待遇保障司负责人范卫东表示，改革实施后，门诊保障机制全面实施时，初步预计这一制度可为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。
范卫东介绍，一是在完善门诊保障、完善保障机制时，提出普通门诊总体保障水平从50%起步，明确要求各地在此基础上对退休老人给予优待金。改革实施后，门诊保障机制全面实施时，初步预计这一制度可为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。
第二，老年人的特殊需要和特殊待遇。老年人慢性病和特殊疾病的发病率相对较高，这部分人群的疾病风险远高于年轻人。在完善门诊保障机制的过程中，在普通门诊保障健全之前，已经专门针对这些需求设立了慢性病和特殊疾病的门诊保障机制，对一些治疗周期长、费用高、对健康损害大的疾病在门诊发生的费用由统筹基金支付。这次完善了门诊保障机制，特别提出进一步增加门诊慢性病和门诊特殊疾病纳入的病种。由统筹基金支付的门诊慢性病和特殊疾病保障得到加强，这是老年人的一大福利。在改革的过程中，这部分人会受益更多，受益面更广。
第三，新机制，——个人账户，建议扩大使用范围，可以帮助家庭。此外，还应建立门诊互助保障机制。通过促进和提高诊疗服务能力
针对“有人认为改革后个人账户数额减少，影响了待遇”的问题，陈金福在昨天的例行政策吹风会上表示，一般个人账户新增账户减少，意味着门诊互助保障制度的建立、扩大、完善和增强。减少的部分并不意味着个人的保障会丧失，而是放入互助保障的大池子里，形成新的保障机制。总体而言，这种新的保障机制能够实现资金的均衡转移，并显著提高保障效率。制度的效果不仅用于医疗服务的真实购买，而且有利于人群资金的互助，更有利于制度的可持续发展。
“互助保障不是个人收入。”陈金福指出，如果所有的钱都放在每个人的口袋里，这是清楚的，但它不能发挥互助保障的作用。年轻的时候不生病。到了老年需要用的时候，仅仅依靠个人积累是有限的，社会积累可以更大程度上解决大家的治疗需求。保险互助机制就是利用大数定律来化解社会群体的风险。
陈金福说，如果改革到位，调整个人账户的记账方式，单位缴费不再计入个人账户，基本上每个人的新增记账都会减少。但个人积累仍归个人所有，权益不变。如果变了，说明账户资金“活”了，使用范围更广了。因此，新增个人账户的减少并不意味着整体保障功能的降低。是门诊保障机制转型后互助保障、代际保障、提高管理效率的制度结果。
“从基金效率来看，医保部门用这笔钱不仅是为了给参保人买单，也是为了和医疗机构、医药公司博弈。通过对保险资金的有效管理，在互助保障中同步提升制度效应、服务绩效和管理绩效。”陈郁说。
本组文/本报记者熊统筹/徐峰
供图/视觉中国
解释
职工和家庭如何使用医保？
昨天的例子
行政策吹风会上，有媒体就家庭共济及其使用条件提问。对此，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍，实际上这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。
大共济是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭小共济。
具体措施上，就是原来由职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，初步讲是三个方面：第一方面，原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，现在可以由个人账户来支付。第二方面，在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。
樊卫东提到，需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的家庭共济，不是指统筹共济的大池子。
